TDAH

 Trouble du déficit de l'attention avec ou sans hyperactivité

I. Résumé des chapitres choisis (pp. 13 à 46)

Origine du trouble

Les origines du TDAH ont longtemps été explorées sans qu’une réponse définitive n’ait pu être apportée. Il y a cependant plusieurs pistes de réponse.

L’idée qu’il s’agit d’un trouble purement génétique est réfutée par François Gonon, directeur de recherche à l’Institut des maladies neurodégénératives et spécialiste de la dopamine. Selon lui, le trouble ne provient pas d’un déficit en ce neurotransmetteur, ni en noradrénaline, après un examen de la littérature médicale à ce sujet.

Par ailleurs, en dépit d’une prédisposition génétique héritable avérée, il n’est à nouveau pas prouvé que l’origine soit exclusivement d’ordre génétique, des études sur des vrais jumeaux ayant infirmé cette hypothèse. Il s’agirait plutôt d’un trouble d’origine environnementale ; certains facteurs environnementaux peuvent perturber l’expression de gènes et se transmettre aux générations suivantes (épigénétique); cependant cette perturbation n'est pas irréversible car les gènes ne sont eux pas modifiés.

Une première hypothèse réside dans la matière grise ; plus précisément, l’épaisseur de celle-ci. En effet, elle grossit pendant l’enfance, atteint son apogée entre 7 et 13 ans, puis diminue en taille à l’âge adulte. Cette évolution est retardée chez les enfants atteints du TDAH. Cette même évolution s’opère plus tard chez les garçons, hypothèse donc d’autant plus intéressante que les garçons sont trois fois plus susceptibles d’être atteints que les filles.

Le cerveau n’étant pas mature à la naissance, il évolue tout au long de l’enfance. De ce fait, il est particulièrement sensible à l’environnement dans lequel l’enfant grandit. Parmi les facteurs d’influence notoires, susceptibles de provoquer et de maintenir le trouble, on peut citer :

• le niveau économique et culturel des parents
• la naissance prématurée
• la consommation de substances pendant la grossesse
• la mère adolescente
• l’éducation monoparentale
• la santé mentale des parents
• la maltraitance
• la télévision avant l’âge de trois ans

L’on a observé l’apparition de symptômes rappelant le TDAH chez les enfants exposés à la télévision dès leur plus jeune âge, en plus d’un retard de langage.

Selon S. Tisseron, cela s’explique par la violence de la mise en scène des programmes pour bébés : ruptures visuelles, musique, stéréotypes incessants, succession rapide et incessante de scènes imprévisibles. L’enfant n’en décroche que par fatigue.

De plus, la télévision ne peut proposer qu’une communication unilatérale. L’enfant absorbe les stimuli passivement, ses réactions n’ayant aucune influence sur ce qu’il voit à l’écran. En outre, la succession rapide d’images empêche l’enfant d’internaliser les émotions, et le force à passer de l’une à l’autre. Ainsi, cela provoquerait, à terme, une instabilité psychique et motrice, caractéristiques du TDAH. En grandissant, l'enfant regarde des programmes de plus en plus explicitement violents, provoquant davantage de tensions internes qu’il doit évacuer. S’il n’en a aucun moyen, il internalise cette tension et l’applique à son rythme de vie.

La télévision inhibe l’acquisition d’une image du monde. Le temps passé devant un écran est du temps qui ne sert pas à utiliser ses sens pour explorer le monde alentour. Plus l’enfant regarde la télévision, plus il prendra du retard dans certaines compétences, notamment la compétence langagière. Son fonctionnement unilatéral rend impossible l’adaptation à l’enfant. Aucune modulation de la voix ou de l’intonation, donc. Une vraie communication à deux voix, pourtant essentielle dans l’apprentissage du langage pour l’enfant, n’est pas faisable par le biais de la télévision. Cela est particulièrement vrai pour les enfants de moins de 24 mois ; chez les enfants plus âgés, ces programmes n’ont simplement aucune influence, qu’elle soit positive ou négative.

On note aussi que les garçons exposés aux dessins animés ont tendance à être plus violents que les filles, une différence qui peut s’expliquer par une différence dans les programmes mêmes, les dessins animés pour filles ne proposant pas les mêmes contenus que ceux destinés aux garçons, dans lesquels il y aurait davantage de violence. Les stéréotypes que la télévision véhicule sont aussi néfastes, les enfants cherchant à les reproduire et restent cantonnés dans ces rôles. Chez les bébés, en revanche, c’est la forme du contenu qui joue la plus grande influence, et non pas le contenu lui-même.

 

Psychostimulants

Les psychostimulants, notamment le méthylphénidate, sont le traitement privilégié pour le TDAH. Il n’est que symptomatique et ne traite pas le trouble sous-jacent ; arrêter le traitement fait aussitôt réapparaître les symptômes.

La consommation mondiale de psychostimulants ne cesse de croître depuis les années 1990, tant en Europe qu’en Amérique. Une explication plausible est l’augmentation de diagnostics hâtifs et erronés du TDAH. La publicité a son rôle à jouer, comme l’influence des firmes pharmaceutiques dans la création de groupes de soutien. Aussi, les manuels de diagnostic, facilement accessibles, font surgir une vague d’autodiagnostics ou tout du moins de diagnostics effectués par des personnes non compétentes. Un traitement médicamenteux est alors sollicité, malgré son inefficacité en tant que traitement de fond.

La Rilatine, nom commercial du méthylphénidate, peut être bénéfique à court et moyen terme, augmentant de 70 % les performances scolaires des enfants traités. Elle ne l’est cependant pas à long terme, et ne se substitue pas à une prise en charge psychosociale, seule à même de diminuer les risques de toxicomanie, délinquance, échec scolaire, etc. et de gérer efficacement l’anxiété et la dépression, comorbidités courantes du TDAH. D’ailleurs, l’aspect psychosocial est dorénavant privilégié dans le traitement du trouble, la Food and Drugs Administration aux USA appuyant la thèse de l’inefficacité à long terme des traitements médicamenteux.

Le méthylphénidate a de surcroît des effets secondaires, certes rares mais sérieux : insomnies, perte d’appétit, tics nerveux, céphalées, retards de croissance, augmentation de la pression artérielle et du rythme cardiaque, et potentiellement risque accru de mort subite. Toutefois, elle n’augmenterait pas le risque de toxicomanie.

 

TDAH dans les médias

La société de consommation, la fascination pour la science, et l’accessibilité de l’information dans les média, fût-elle pertinente ou non, contribuent à la prolifération des traitements médicamenteux pour le TDAH. Ceux-ci sont également choisis par facilité, les origines du trouble étant encore mal compris et beaucoup de médecins et spécialistes avançant la thèse de l’origine biologique à laquelle aucun autre traitement ne pourrait être efficace. Les familles ne se mobilisent plus pour encadrer l’enfant convenablement. L’enfant, quant à lui, internalise la conception erronée que le monde se fait de lui et se conforme à ce rôle, les répercussions potentielles sur son avenir scolaire étant dramatiques.

François Gonon, en collaboration avec des sociologues et autres spécialistes du domaine, essaient d’expliquer comment tant de malentendus au sujet du TDAH peuvent s’introduire dans les discours transmis au grand public.

Le problème réside essentiellement dans le fonctionnement des subsides à la recherche. Lorsqu’un scientifique s’adresse à ses compères, il recherchera avant tout à faire preuve de rigueur et de pertinence, en suivant à la lettre une méthode précise d’émission d’hypothèses, de description de son modus operandi de recherche, et d’exposition de ses résultats. Néanmoins, ce même scientifique, lorsqu’il est à la recherche de notoriété et de financement, sera beaucoup plus sensationnaliste dans ses résultats, quitte à les exagérer.

Les médias qui relaient au grand public les dernières découvertes scientifiques sont également coupables de sensationnalisme. En recherchant à maximiser l’impact de leurs propres publications, ils n’hésitent pas à exagérer à leur tour les conclusions de la recherche, ou partager des hypothèses pas encore confirmées comme étant des vérités. Leurs propos exagérément simplistes contribuent à la diffusion de désinformation.

Le problème est par surcroît amplifié par les divergences d’opinion au sein du corps scientifique. Un néophyte en quête de réponses peut difficilement faire la part des choses quand même les experts ne sont pas d’accord entre eux. Or, les médias, hélas pas toujours impartiaux, sont incapables d’effectuer le travail de synthèse des différentes approches nécessaire.

En outre, les priorités de la société au sujet de la santé mentale ont évolué au cours des dernières décennies. Si l’on parlait auparavant d’améliorer les conditions de vie des personnes souffrantes, il s’agit aujourd’hui d’éradiquer des symptômes, sans aucune considération pour le ressenti personnel des individus concernés. Pourtant, un travail introspectif est nécessaire pour proposer à la personne une thérapie efficace et un traitement médicamenteux en parallèle si cela s'avère nécessaire.

 

Que vit un enfant souffrant de TDAH ?

Les symptômes des enfants atteints du TDAH semblent les mêmes vus de l’extérieur, mais la question de ce qu’il se passe dans leur tête mérite d’être posée. Beaucoup d’interrogations subsistent, et des interprétations diverses coexistent. Maurice Berger et son équipe se sont penchés sur le sujet dans une étude portant sur 60 enfants et visant à mieux comprendre leur fonctionnement interne. Les enfants sélectionnés ne présentaient pas de comorbidités.

D’après M. Berger, les premières expériences sensorimotrices de l’enfant laissent des traces dans son psychisme, pour ensuite se transformer en représentations mentales. Celles-ci permettent à l’enfant de donner du sens à son vécu : c’est le processus de symbolisation. Chez les enfants souffrant de TDAH, ces représentations seraient défaillantes, d’abord celles du Soi, et celles liées au corps (son mouvement, ses rythmes, sa position) chez les enfants hyperactifs ou hyperkinétiques. Ainsi, les troubles de l’enfant sont la manifestation physique d’un désordre dans ses processus psychiques.

Des échanges inadaptés avec les personnes responsables des premiers soins de l’enfant (i.e. ses parents) peuvent amener à ces déséquilibres. Avec des échanges sains, l’enfant se constitue une identité, une représentation de soi, par le biais du regard de l’adulte. Le cas contraire, ses pulsions psychiques qu’il n’apprend pas à canaliser, faute de soutien physique et affectif, se manifestent sous forme d’agitation. 

Du point de vue de la psychopathologie cognitive et neurocognitive, l’activité mentale est un système de traitement de l’information, dont les processus sont dits cognitifs. Ainsi, un trouble psychiatrique va de pair avec un dysfonctionnement cognitif. Dès lors, le TDAH surgit à la suite de perturbations de plusieurs sous-systèmes cognitifs : l’attention, la mémoire, les fonctions exécutives.

Pour cette première, il en existe quatre types : la vigilance, l’attention soutenue, l’attention sélective et l’attention divisée. Elles jouent un rôle dans l’intensité et la qualité de l’attention, ainsi que dans la capacité à se concentrer sur une tâche sans être distrait et dans la faculté à opérer en multi-tâches.

Les fonctions exécutives, quant à elles, sous-tendent les comportements orientés vers un but. Il en existe plusieurs :

• inhibition de la réponse motrice à un stimulus,
• contrôle de l’interférence d’informations lors de la réalisation d’une tâche,
• planification de l’action,
• mémoire du travail,
• flexibilité mentale.

La recherche s’intéresse à dresser un profil cognitif des enfants souffrant de TDAH, mais du fait de la multiplicité des profils observés cliniquement, cela semble impossible. Cependant, plusieurs modèles connus tentent d’expliquer le trouble :

• modèle de Berkley : un déficit des fonctions exécutives est à la source du déficit de l’attention, plus précisément, une incapacité à inhiber ou retarder une réponse/un comportement ;
• modèle de Sonuga-Barke : déficit des fonctions exécutives résultant d’une aversion pour le délai ;
• modèle de Sagvolden : les mécanismes sous-tendant le renforcement et l’extinction sont défaillants, et cela provoquerait une intolérance au délai.

 

Choix de ces chapitres

J’ai choisi de résumer ces chapitres parce que nous entendons énormément parler des enfants TDAH dans la vie de tous les jours et que j’avais donc beaucoup de préjugés vis-à-vis d’eux. Le cours m’a permis de casser une bonne partie d’entre eux et j’ai voulu poursuivre ce cheminement.

J’en ai appris plus sur les hypothèses à propos des origines de la maladie mais également sur le traitement que l’on donnait à ces jeunes. A présent, en tant que future orthopédagogue, je sais que donner des médicaments comme de la Rilatine ne guérit pas tous les maux et qu’il vaut mieux n’en proposer que s'il est vraiment impossible de s’en passer car les effets secondaires sont néfastes pour la santé des jeunes. J’ai également appris les fléaux que la télévision peut causer sur ces enfants, ce qui confirme toutes les théories qui déconseillent la télévision aux jeunes enfants. Enfin, j’ai pu revoir et approfondir les difficultés que vivent les enfants porteurs de TDAH.

Le TDAH est une pathologie que je risque de rencontrer souvent dans ma carrière d’institutrice ou d’orthopédagogue. C’est pourquoi je pense qu’il est nécessaire d’apprendre énormément à ce sujet pour pouvoir aider au mieux ces enfants.

 

Sources :

• Sferrazza, R. (2015) TDAH : trouble déficitaire de l’attention avec ou sans hyperactivité, Yapaka : Bruxelles

 

 

II.  PIA personnalisé

Plan d’Aménagement Personnalisé

d’inattention - d’impulsivité - d’hyperactivité (facultatif) – troubles associés

TDA/TDAH

Inattention : 

• Peu d’attention aux détails ;
• Impact sur le suivi et la réussite scolaire ;
•  Impact sur l’estime de soi et la motivation ;
• Imprécision ;
• Erreurs d’inattention ;
• Forte distractibilité ;
•  Difficulté à terminer une tâche ;
•  Mauvais respect des consignes ;
• Mauvaise gestion du temps ;
• Mauvaise organisation du travail ;
• Perte/oubli du matériel.

 

Nom :		Prénom :
Date de naissance :		Classe :

 

Diagnostic/Troubles des apprentissages observés
Autisme	Dysphasie
Syndrome d’Asperger	Dyspraxie
Dyslexie	TDA
Dysorthographie	TDAH
Dyscalculie	Trouble des fonctions exécutives
Autres :

 

Compréhension orale et communication	Lecture
Mauvaise perception auditive	Lecture lente
Difficulté d’élocution/de fluence	Difficultés de compréhension d’un texte dans sa globalité
Difficultés à partager la parole	Difficultés de compréhension des consignes écrites
Difficultés dans la compréhension des consignes orales et des énoncés	Difficultés d’inférences
Pauvreté lexicale	Difficultés de scinder l’essentiel  de l’accessoire
Troubles de la syntaxe (conjugaison, confusion de genre, …)	Difficultés à utiliser les référentiels (dictionnaire, Bescherelle, …)
Difficultés à relater une histoire dans son ordre chronologique

 

Écriture	Mathématiques
Retranscription difficile	Trouble du raisonnement logico-mathématique
Fatigabilité à l’écriture	Difficultés à manipuler les nombres
Troubles de la motricité fine	Difficultés dans le traitement de données
Trouble de la coordination	Difficultés dans la manipulation d’outils (latte, équerre, …)
Difficulté dans la prise de notes	Difficultés de repérage dans l’espace (distinguer la gauche de la droite, lire un graphique, tableaux à double-entrées)

 

Mémoire/fonctions exécutives	Attitudes face au travail
Difficultés à fixer les apprentissages (modifier un schéma mental)	Difficultés à prendre des initiatives
Difficultés à planifier/s’organiser/organiser des actions	Difficultés à se concentrer
Difficultés à passer d’une consigne/ d’un matériel à l’autre	Difficultés à se mettre au travail
Faible mémoire de travail	Manque de persévérance au travail
Difficultés d’abstraction	Difficultés de s’autoréguler
Difficultés conceptuelles/faire des liens	Manque de confiance en soi
Impossibilité d’effectuer une double tâche	Fatigabilité
Difficultés à planifier le travail à domicile	Lenteur d’exécution
Difficultés d’adapter les stratégies en fonction d’une tâche  précise	Gestion du stress difficile
	Difficultés de demander de l’aide

 

Social	Gérer les routines quotidiennes
Difficultés à respecter les règles de vie	Difficultés à gérer les déplacements dans l’école
Difficultés à maîtriser son comportement	Difficultés à gérer les horaires de l’école
Difficultés à reconnaître sa part de responsabilité	Difficultés à s’installer en classe (gestion tableau, casier, …)
Difficultés à entrer en contact avec ses pairs	Difficultés à prendre ses repas au sein de l’école
Difficultés à travailler en groupe	Hygiène corporelle douteuse
	Difficultés à prendre les transports en commun seul
	Manque d’autonomie dans la gestion de ses effets personnels

 

Commentaires éventuels : 

 

Aménagements généraux : 

Aménagements	Date des mises en place/ adaptations    Mis en place  Maintenu (M) - Ôté (O)
Accorder une place appropriée à l’élève (près de l’enseignant, loin des fenêtres et des portes)
Permettre à l’enfant de s’asseoir seul sur un banc
Le banc de l’élève ne doit contenir que le matériel nécessaire
Donner un rôle à l’élève pour lui permettre d’évacuer une partie de son énergie en classe (effacer le tableau, distribuer les feuilles etc.)
Permettre l’utilisation d’un objet pour l’occupation manuelle
Installer un outil permettant le mouvement même s’il est assis
Utiliser un bâton de parole
Accorder plus de temps à l’élève pour les contrôles, les travaux, etc.
Inscrire la consigne donnée sur le tableau (repère visuel)
Instaurer un code (pyramide coloré, feu rouge, etc.) à utiliser en cas de besoin ou de question
Utiliser des relances attentionnelles (orales, physiques etc.)
Adapter la mise en page des photocopies fournies (pas trop d’informations sur une page)
Éviter de donner des doubles tâches à l’enfant (écouter et écrire)
Attribuer un tuteur ou un “mini prof” à l’enfant pour l’aider (prises de notes, inscriptions dans le journal de classe, rassemblement du matériel nécessaire à apporter à la maison, etc.)
Donner des consignes courtes et précises
Reformuler et répéter à plusieurs reprises les consignes orales
Permettre à l’enfant de s’occuper, une fois qu’il a terminé la tâche attribuée (cahier occupationnel, jeu, etc.)
Permettre l’utilisation d’un casque anti-bruit, d’une balle anti-stress, etc.
Permettre à l’enfant de sortir de la classe lors des pauses
Surligner ou colorier les mots-clés importants
Permettre l’utilisation d’un ordinateur pour faciliter la prise de notes
Fournir les notes de cours complètes à l’enfant
Proposer l’utilisation d’outils comme une check-list, aide mémoire etc.
Diviser les tâches demandées en plusieurs étapes courtes
Chercher le contact visuel régulièrement
Faire répéter/reformuler la consigne par l’élève
Privilégier un cahier au classeur (pas de feuilles libres)
Proposer un code couleur par matière et le reprendre sur les feuilles distribuées
Afficher l’emploi du temps journalier en classe
Répéter à l’avance et à  plusieurs reprises les changements inhabituels (sorties, changement dans l’horaire, etc.)
Utiliser un calendrier partagé (en ligne) pour inscrire les devoirs, contrôles, événements importants
Féliciter l’enfant le plus possible (renforcement positif) et lui faire part des ses progrès
Permettre des déplacements réguliers dans la classe en lui attribuant une tâche ou une responsabilité hebdomadaire (distribution des feuilles, ramasser les devoirs etc.)
Se montrer davantage tolérant face aux comportements perturbateurs (bruits, mouvements, etc.)
Établir avec l’enfant une liste de comportements attendus
Donner plus d’attention à l’élève lors des moments excitants
Permettre à l’enfant de changer de position de travail (assis, debout, à genoux, par terre, etc.)
Proposer des apprentissages dehors ou dans la salle de sport quand c’est possible et pertinent
Prévoir une trousse de secours avec du matériel dans la classe
Etablir un système de gratification pour les comportements (sociaux) à atteindre en classe
Proposer une fiche d’auto-évaluation à remplir avec l’élève de manière régulière (hebdomadaire, mensuelle)
Aménagements pour l’évaluation
Privilégier la qualité à la quantité
Accorder plus de temps à l’élève lors des contrôles
Proposer des contrôles oraux dans les disciplines où c’est possible
Donner une seule consigne à la fois/ proposer une seule consigne sur une feuille
Fragmenter la tâche à réaliser en plusieurs étapes
Mettre en place un signe non-verbal à utiliser pour demander de l’aide
Surligner les mots-clés importants dans les consignes données
Proposer un time-timer en tant que repère temporel
Donner moins d’éléments à l’élève
Ne pas sanctionner le manque de soin
Donner une feuille à la fois avec à chaque fois un seul exercice/une seule question
Autoriser l’utilisation d’une check-list, d’une aide-mémoire etc.
Ne pas pénaliser l’orthographe lorsqu’il ne s’agit pas de l’aspect évalué
Fournir les textes à lire à l’avance/adapter les textes (résumé)
Donner des consignes courtes et précises / une consigne à la fois
Mathématiques
Permettre l’utilisation d’une calculatrice lorsque le calcul mental n’est pas la compétence évaluée
Permettre l’utilisation d’un abaque
Ne pas sanctionner le manque de soin ou de précision
Faire verbaliser les démarches ou les raisonnements
Prendre en compte les brouillons, les développements, plusieurs démarches et les résultats en attribuant des points
Utiliser des objets en 3D qui permettent la manipulation, le comptage plus facilement
Proposer des feuilles quadrillées
Français
Instaurer un rituel de relecture
Mettre à sa disposition un dictionnaire et un Bescherelle
Couper les textes de dictées plus tôt pour les enfants TDAH
Lire les consignes oralement et répéter les phrases de dictée autant que nécessaire
Ne pas tenir compte de l’orthographe lorsque ce n’est pas la compétence à évaluer (privilégier le fond à la forme)
Proposer des aide-mémoires en matière de règles grammaticales et orthographiques. Proposer un cahier dans lequel il note les mots difficiles
Proposer des livres de lecture adaptés à l’enfant (plus courts, plus simples)
A l’oral, proposer un support visuel pour aider à verbaliser
Pour lire, proposer un cache ou de suivre avec son doigt. Proposer de mettre un point au début de chaque ligne afin qu’il sache sur quelle ligne il se trouve.
Langues étrangères
Proposer des outils pour aider (Bescherelle, petit répertoire de règles grammaticales et orthographiques, recueil de mots, dictionnaire dans les 2 langues, …)
Proposer des textes plus courts
A l’oral, privilégier des enregistrements intelligibles propices à une meilleure compréhension
Ne pas coter l’orthographe si ce n’est pas la compétence évaluée
Utiliser des logiciels numériques qui permettent de s'entraîner
Être indulgent par rapport à la prononciation à l’oral
Education physique
Présenter les consignes les unes après les autres et les répéter, reformuler
Montrer les exercices aux enfants (visuel)
Éviter les doubles tâches
Travail sur l’orientation spatiale et temporelle
Adapter les activités au rythme de l’enfant (ordre, intensité, …)
Prévoir un maximum de sécurité (tapis, …) pour éviter les accidents
Lui permettre de laisser ses affaires de gymnastique dans la salle pour ne pas les oublier (et alterner entre 2 sacs d’affaires, quand il faut les laver)
Education artistique
Ne pas être trop exigeant au niveau de la précision, de la propreté (dessin)
Proposer une tâche plus courte ou qui peut se réaliser sur plusieurs séances (dessin)
Montrer un exemple de ce que l’on souhaite (dessin) et des différentes étapes (bricolages)
Fragmenter les consignes, les tâches longues (dessin)
Adapter le matériel à utiliser lors de bricolages
Proposer des partitions plus grandes ou travailler avec un code couleur (musique)
Ne pas imposer à l’enfant d’apprendre les chants par coeur, lui laisser la partition (musique)
Proposer des chansons à apprendre qui sont accessibles sur youtube ou proposer une vidéo de nous qui chantons (appui auditif)
Allier l’activité corporelle aux activités artistiques
Proposer des images ou pictogrammes pour appuyer les gestes/mouvements/activités corporelles